Респіраторна підтримка

Більшість пацієнтів, які потрапляють до відділення інтенсивної терапії, потребують певної форми дихальної підтримки. Зазвичай це пов’язано з гіпоксемією або вентиляційною недостатністю, або тим і іншим. Пропонована респіраторна підтримка варіюється від кисневої терапії за допомогою маски для обличчя, через неінвазивні методи, такі як постійний позитивний тиск у дихальних шляхах, до повної вентиляційної підтримки з ендотрахеальною інтубацією.

Киснева терапія

Для лікування гіпоксемії дають кисень. Пацієнтам спочатку слід призначати високу концентрацію. Потім кількість можна регулювати відповідно до результатів пульсоксиметрії та аналізу газів артеріальної крові. Небезпеки зменшення гіпоксичного потягу були надмірно підкреслені; Гіпоксемія більш небезпечна, ніж гіперкапнія. Теоретична небезпека кисневої токсичності неважлива, якщо у пацієнта гіпоксемія.

Зазвичай кисень подається через лицьову маску, хоча краще переносяться носові зубці або канюлі. Маска з фіксованою продуктивністю, високим потоком і залученням повітря може забезпечити відому фракційну концентрацію кисню при вдиху (Fi o ₂ ) в межах 0,24-0,60. Дробова концентрація кисню, що вдихається, невідома для більш поширених масок зі змінною продуктивністю. Максимальна концентрація становить 0,6, якщо до маски не додається резервуарний пакет.

Неінвазивна респіраторна підтримка

Якщо у пацієнта залишається гіпоксемія на високому потокі кисню (15 л/хв), можна використовувати постійний позитивний тиск у дихальних шляхах (CPAP). 

Техніка покращує оксигенацію шляхом залучення недостатньо вентильованих альвеол і тому є найбільш успішною в клінічних ситуаціях, коли альвеоли легко залучаються, наприклад, гострий набряк легенів і післяопераційний ателектаз. Це також корисно пацієнтам із ослабленим імунітетом із пневмонією.

 Оскільки інтубація уникає, ризик нозокоміальної пневмонії знижується. Маска постійного позитивного тиску в дихальних шляхах часто стає незручною, і може виникнути розтягнення шлунка. Тому пацієнти повинні співпрацювати, бути в змозі захистити свої дихальні шляхи та мати силу для самостійного дихання та ефективного кашлю.

Показання до інтубації та ШВЛ

• Захистіть дихальні шляхи — наприклад, травма обличчя або опіки, пацієнт без свідомості
• Лікування глибокої гіпоксемії, наприклад, пневмонії, кардіогенного набряку легень, гострого респіраторного дистрес-синдрому
• Післяопераційний догляд — наприклад, після кардіоторакальної хірургії та інших великих, складних або тривалих операцій
• Дозволити видалення виділень, наприклад, міастенія, синдром Гійєна-Барре
• Відпочити виснаженим пацієнтам — наприклад, хворим на важку астму
• Уникайте або контролюйте гіперкапнію, наприклад, гостру черепно-мозкову травму, печінкову кому, хронічну обструктивну хворобу дихальних шляхів

Неінвазивна вентиляція – це вентиляційна підтримка без інтубації трахеї. Це може бути використано як перший крок у пацієнтів, які потребують певної вентиляційної підтримки та які не мають глибокої гіпоксемії. 

Вентиляція через носову або лицьову маску може уникнути необхідності інтубації, особливо при загостренні хронічної обструктивної хвороби дихальних шляхів.

 Деякі пацієнти з хронічною вентиляційною недостатністю покладаються на тривалу неінвазивну вентиляцію. Це також може мати місце під час відлучення від звичайної вентиляції. Зовнішня вентиляція з негативним тиском, яка історично забезпечувалася «залізними легенями», тепер забезпечується системою кіраси.

Вентиляційна підтримка

Ендотрахеальна інтубація та вентиляція є наступним кроком у лікуванні дихальної недостатності. Клінічні симптоми та ознаки, як правило, є більш корисними, ніж аналіз газів артеріальної крові або вимірювання максимальної швидкості видиху та життєвої ємності організму для прийняття рішення про необхідність інтубації.

Однак деякі дані підтверджують неминучу потребу у вентиляції. До них відносяться гіпоксемія у пацієнтів, які отримують максимальну кисневу терапію (Pa o ₂ <8 кПа або Sa o ₂ <90%), гіперкапнія з порушенням рівня свідомості та зниження життєвої ємності організму у пацієнтів із нервово-м’язовими розладами.

Показники респіраторного дистресу

• Тахіпное, диспное
• пітливість
• Тахікардія і прискорений пульс
• Збудження, неспокій, зниження рівня свідомості, небажання лежати рівно
• Використання допоміжних м’язів, міжреберна рецесія
• Абдомінальний парадокс (зміщення живота всередину під час вдиху)
• Чергове дихання (рух грудної клітини, потім рух живота)
• Ціаноз або блідість

Управління дихальними шляхами

Ендотрахеальна інтубація може бути надзвичайно небезпечною для важкохворих пацієнтів з дихальною та часто серцево-судинною недостатністю. Постійний моніторинг, особливо частоти серцевих скорочень і артеріального тиску, є важливим, а реанімаційні препарати повинні бути негайно доступні.

Потенційні проблеми під час інтубації

• Гіпотонія
• Зниження внутрішнього симпатичного потягу
• Знижений серцевий викид
• Тяжка гіпоксемія
• Регургітація та аспірація шлункового вмісту
• Аритмії
• Електролітні порушення, особливо гіперкаліємія після суксаметонію

Гіпотензія виникає після індукції анестезії через безпосередній серцево-судинний вплив введених препаратів. Втрата свідомості також знижує внутрішній симпатичний потяг. Вентиляція з позитивним тиском зменшує венозне повернення до серця та зменшує серцевий викид.

Трахеостомія зазвичай виконується планово, коли інтубація може бути тривалою (понад 14 днів). Вони також можуть бути зроблені для комфорту пацієнта та для полегшення відлучення від апарату штучної вентиляції легень.

 Трахеостомія часто виконується як черезшкірна процедура в інтенсивній терапії. Ускладнення трахеостомії включають неправильне розташування або зміщення трубки, кровотеча, інфекція, незагоєння стоми та стеноз трахеї.

 Однак, оскільки пацієнти переносять трахеостомію набагато краще, ніж оротрахеальну трубку, седацію зазвичай можна зменшити, відлучення відбувається швидше, а перебування у відділенні інтенсивної терапії скорочується. Мінітрахеостомія може допомогти в туалеті трахеї у пацієнтів з рясними виділеннями та слабким зусиллям при кашлі.

Стратегія вентиляції

Вибір режиму вентиляції та параметрів, таких як дихальний об’єм, частота дихання, позитивний тиск наприкінці видиху (PEEP) і співвідношення часу вдиху та видиху залежить від захворювання пацієнта.

 При астмі, наприклад, може знадобитися подовжена фаза видиху для спустошення легенів, тоді як у пацієнтів з ателектазом або іншими формами зменшення об’єму легенів акцент робиться на залученні альвеол із позитивним тиском на кінці видиху або подовженою фазою вдиху.

Стратегія захисної вентиляції легень

Стратегія спрямована на підтримку альвеолярного об’єму шляхом

• Використання маневрів залучення легень і позитивного тиску наприкінці видиху для максимального збільшення та підтримки альвеолярного об’єму
• Уникнення надмірного розтягнення альвеол шляхом обмеження дихального об’єму або тиску в дихальних шляхах, або обох

Штучна вентиляція легенів може посилити ураження легенів, можливо, через надмірне розтягнення альвеол і повторне відкриття та спадання дистальних дихальних шляхів.

 Існують певні докази користі від стратегії вентиляції легенів із захистом легенів із застосуванням позитивного тиску наприкінці видиху або тривалого вдиху для підтримки альвеолярного об’єму, а також обмеження дихальних об’ємів і максимального тиску в дихальних шляхах.

 Це може призвести до підвищення артеріального тиску вуглекислого газу (пермісивна гіперкапнія). Послідовні вимірювання тиску в дихальних шляхах і дихального об’єму дозволяють оптимізувати податливість легень. Податливість вказує на рекрутування альвеол і знижує ризики надмірного розтягнення.

Способи вентиляції

Немає єдиної думки щодо найкращого методу вентиляції. У методах регульованого об’єму апарат штучної вентиляції легенів забезпечує заданий дихальний об’єм.

 Інспіраторний тиск залежить від опору і податливості дихальної системи. У вентиляції з регульованим тиском подається тиск попередньо встановлений. Дихальний об’єм змінюється залежно від опору та податливості дихальної системи. Вентиляція з контрольованим тиском стала популярною при тяжкому гострому респіраторному дистрес-синдромі як частина стратегії захисту легенів.

 Окрім обмеження максимального тиску в дихальних шляхах, можна покращити розподіл газу в легенях. Вентиляція з контрольованим тиском часто використовується з довгою фазою вдиху (вентиляція з оберненим співвідношенням) для підтримки адекватного альвеолярного залучення.

У високочастотних методах газ доставляється в дихальні шляхи за допомогою осциляції або струминної вентиляції. Досягнуті припливні обсяги невеликі, але газообмін все одно відбувається. Роль високочастотних методів у підтримці дихання ще не встановлена.

Методи вентиляції, які дозволяють пацієнту дихати спонтанно, вважаються перевагами. Сучасні апарати штучної вентиляції легень мають чутливі тригери та схеми потоку, які можуть адаптуватися до потреб пацієнта, таким чином зменшуючи роботу дихання.

 При синхронізованій переміжній примусовій вентиляції апарат штучної вентиляції легенів виконує задану кількість вдихів, і пацієнт може дихати між цими вдихами. Цей метод часто використовується під час відлучення, часто з підтримкою тиску, за допомогою якого апарат ШВЛ збільшує об’єм кожного спонтанного вдиху до заданого позитивного тиску.

 Двофазний тиск у дихальних шляхах подібний до постійної вентиляції з позитивним тиском у дихальних шляхах, але тиск встановлюється на двох рівнях. ШВЛ перемикається між рівнями, таким чином посилюючи альвеолярну вентиляцію.

Моніторинг вентиляційної терапії

Пульсоксиметрія та вимірювання кінцевої концентрації вуглекислого газу в диханні дозволяють постійно контролювати оксигенацію та вентиляцію.

 Концентрація вуглекислого газу в кінці припливу приблизно дорівнює артеріальному парціальному тиску вуглекислого газу у здорових суб’єктів, але може значно відрізнятися у важкохворих пацієнтів з невідповідністю вентиляції та перфузії. 

Тим не менш, моніторинг вуглекислого газу наприкінці дихання може бути корисним у нейроінтенсивній терапії, при переміщенні важкохворих пацієнтів і для підтвердження інтубації трахеї. Адекватність вентиляції слід регулярно підтверджувати газовим аналізом артеріальної крові. Толерантність до вентиляції можна оцінити за допомогою простої шкали.

Шкала оцінки вентиляції

• Переносить провітрювання
• Переносить провітрювання більшу частину часу; деяка тимчасова десатурація або кашель під час таких маневрів, як всмоктування трахеї, поворот тощо
• Помірна десатурація під час кашлю або маніпуляцій, що минає спонтанно
• Сильна або тривала десатурація під час кашлю або інших маніпуляцій, що вимагає втручання
• Непереносимість ШВЛ, вимагає ручного втручання
• Паралізований

Підготовка до відлучення від ШВЛ

• Забезпечити
• Очистіть дихальні шляхи
• Адекватна оксигенація
• Адекватне очищення вуглекислого газу
• Контроль над
• Провокуюча хвороба
• Лихоманка та інфекція
• Біль
• Агітація
• депресія
• Оптимізація
• Поживний стан
• Електроліти (калій, фосфат, магній)
• Обережно
• Надмірне утворення вуглекислого газу через перегодовування
• Позбавлення сну
• Гостра лівостороння серцева недостатність

Відлучення від ШВЛ

Існує кілька методів відлучення. Усі, ймовірно, зазнають невдачі, якщо пацієнт не буде добре підготовлений.

 Клінічна оцінка є найважливішим питанням у прийнятті рішення, коли відлучати пацієнта від апарату штучної вентиляції легень.

 Розглянуті фактори схожі на показання до респіраторної підтримки:

1.  Пацієнт повинен отримувати адекватну оксигенацію (Pa o ₂ >8 кПа з частковим вдихуваним киснем <0,6);
2.  вміти підтримувати нормокапнію;
3.  вміти відповідати посиленій роботі дихання;
4.  бути свідомим і чуйним.

 Методи відлучення дозволяють пацієнту дихати спонтанно протягом більших періодів або поступово знижувати рівень вентиляційної підтримки. Пацієнти, які нещодавно відлучилися від грудей, повинні продовжувати перебувати під ретельним наглядом щодо вторинного погіршення.

 Пацієнтів екстубують після того, як вони відлучаються від апарату штучної вентиляції легенів і можуть дихати без сторонньої допомоги. Пацієнти також повинні мати можливість захистити свої дихальні шляхи, коли вони більше не захищені ендотрахеальною трубкою. Це означає, що вони повинні бути пильними, здатними ковтати без аспірації та достатньо добре відкашлятися, щоб видалити виділення.

Інші аспекти респіраторної підтримки

Зволоження

Недостатнє зволоження вдихуваних газів руйнує миготливий епітелій, що вистилає верхні дихальні шляхи. Це перешкоджає виведенню секрету з легенів і підвищує ризик інфікування. Медичний кисень і повітря повністю сухі. Верхні дихальні шляхи можуть бути не в змозі постачати достатньо тепла та вологи для їх повного насичення, особливо якщо значна частина верхніх дихальних шляхів обходиться при інтубації трахеї. Тому необхідно додаткове зволоження.

фізіотерапія

Інтубовані пацієнти не можуть ефективно очищати виділення через зниження рівня свідомості, погане відкашлювання та дискомфорт. Необхідні регулярні фізіотерапевтичні процедури грудної клітки та відсмоктування трахеї.

Позиція

Регулярне перевертання, щоб уникнути пролежнів, також допомагає мобілізувати та очистити виділення. Пацієнтам, які є надто нестабільними, щоб їх регулярно повертати, може бути корисно доглядати на спеціальних ліжках, які дозволяють певну ступінь повороту.

Пацієнти з резистентною гіпоксемією можуть отримати користь від перетворення на схильність. Поліпшення оксигенації, ймовірно, є результатом нормалізації градієнтів плеврального тиску в легені.

Фармакологічні допоміжні засоби

Вдихуваний оксид азоту може покращити оксигенацію шляхом розширення легеневих судин, що проходять поряд з вентильованими альвеолами. Незважаючи на те, що він широко використовується і часто ефективний для підвищення артеріального тиску кисню у пацієнтів з гострим респіраторним дистрес-синдромом, немає доказів покращення виживаності. Оксид азоту залишається неліцензованим для цього показання.

Стероїди відіграють обмежену роль у невідкладній терапії пацієнтів на штучній вентиляції легень, за винятком лікування основного захворювання, наприклад, астми. Проте є докази того, що вони покращують легеневу функцію на пізній, фіброзно-проліферативній, фазі гострого респіраторного дистрес-синдрому.

Седація

Пацієнти, які перебувають на штучній вентиляції легенів, як правило, потребують седації, щоб перенести як вентиляцію, так і наявність ендотрахеальної трубки. Мета полягає в тому, щоб пацієнту завжди було комфортно. У минулому вентиляцію можна було контролювати, лише якщо пацієнт був під сильним седативним або навіть паралізованим. Сучасні апарати штучної вентиляції легенів тепер дають менше седації, але пацієнти все ще потребують знеболення для зняття болю та полегшення тривоги та страждання.

Показання до аналгезії та седації

• Забезпечте ефективну вентиляцію	• Зняти страждання
• Зменшити потребу в кисні	• Полегшують сон
• Забезпечити знеболення	• Забезпечити амнезію
• Зменшити тривогу	• Зменшити депресію

Показання до міорелаксантів

• Дозволити інтубацію та інші процедури
• Дозволяють контролювати вентиляцію, коли дихальна активність дуже висока, наприклад, при допустимій гіперкапнії
• Лікуйте певні захворювання, наприклад, правець
• Зменшити потребу в кисні, хоча оксигенація є критичною
• Контролюйте тиск вуглекислого газу та запобігайте підвищенню внутрішньочерепного тиску, наприклад, при травмі голови

Пацієнти мають індивідуальні потреби та різні показання до знеболення та седації. Міорелаксанти зараз застосовуються нечасто. Співчутливий догляд і ефективне спілкування допомагають пацієнтам, але часто потрібні ліки, щоб їм було комфортно.

Оцінка седації

• +3 Схвильований і неспокійний
• +2 Прокинувся і незручно
• +1 Усвідомлений, але спокійний
• 0 Збуджений голосом
• −1 Збуджений від дотику
• −2 Збуджений больовими подразниками
• −3 Неможливо розбудити
• Природний сон
• P Паралізований

Заспокійливі, однак, мають деякі побічні ефекти. Вихідний препарат або активні метаболіти можуть накопичуватися через ниркову недостатність і мати пролонговану дію. Можуть бути також порушення кровообігу, наприклад гіпотонія. Іноді виникає толерантність. Після припинення прийому препарату у пацієнтів можуть розвинутися синдроми відміни, а зміна режиму сну може спричинити його депривацію. У деяких пацієнтів розвивається кишкова непрохідність, що може погіршити годування.

Оскільки важкохворі пацієнти зазвичай не можуть сказати, чи почуваються вони комфортно, тривожність, депресію та навіть біль важко оцінити. Ця оцінка, як правило, суб’єктивна, і використовуються різні системи оцінки, більшість з яких базується на реакції пацієнта на різні подразники.

Висновок

Багато пацієнтів, які раніше померли б від дихальної недостатності, тепер виживають. Покращене розуміння та лікування гострого ураження легень, сподіваємося, призведе до подальшого покращення виживаності. Належне лікування гіпоксії та раннє направлення до відділення інтенсивної терапії до виникнення ускладнень також, як ми сподіваємось, покращить результат пацієнтів у критичному стані.